L’ostéoporose et les fractures de fragilité sont devenues un véritable problème de santé publique, souvent méconnu. Nous vivons plus longtemps, mais pas toujours avec des os en bonne santé, ce qui se traduit par une augmentation des fractures vertébrales, de la hanche, du poignet ou de l’humérus, affectant l’autonomie, la qualité de vie et même la survie de nombreuses personnes âgées.
En Espagne, les fractures les plus fréquentes dues à l'ostéoporose représentent des centaines de milliers de cas chaque année, avec un impact sanitaire et économique considérable, mais aussi un coût humain très élevé : douleurs chroniques, perte de mobilité, dépression et risque accru de décès. Heureusement, nous disposons aujourd'hui d'outils de diagnostic, de médicaments très efficaces et de mesures préventives qui, correctement appliquées, permettent d'éviter une part importante de ces fractures.
Qu’est-ce que l’ostéoporose et pourquoi provoque-t-elle des fractures ?
L'ostéoporose est une maladie osseuse généralisée caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture osseuse. Autrement dit, l'os perd de sa densité et de sa qualité interne, devenant plus fragile et sujet aux fractures, même suite à des traumatismes mineurs ou à des activités quotidiennes.
Cette perte de densité osseuse est due, entre autres, à une diminution des sels de calcium et autres minéraux qui constituent la structure osseuse. Il en résulte une plus grande prédisposition aux fractures, notamment au niveau des vertèbres, des hanches, des poignets (radius distal) et de l'humérus proximal, qui sont les points les plus vulnérables chez les personnes souffrant d'ostéoporose.
Dans la population générale, l'ostéoporose apparaît plus fréquemment chez les femmes ménopausées et les personnes âgées , bien qu'elle puisse également toucher les jeunes hommes adultes en présence de facteurs de risque supplémentaires, tels qu'une utilisation prolongée de corticostéroïdes ou certaines maladies inflammatoires.
Données d'impact : une épidémie croissante et largement invisible
On estime qu'une nouvelle fracture vertébrale survient toutes les 22 secondes dans le monde , ce qui donne une idée de l'ampleur du problème. En Espagne, vers 2010, on estimait à environ 2,4 millions le nombre de personnes de plus de 50 ans atteintes d'ostéoporose, majoritairement des femmes, et à environ 200 000 le nombre de nouvelles fractures par an, pour un coût de soins de santé avoisinant les 3 milliards d'euros.
Les prévisions indiquent que, sans renforcement des mesures de prévention, l'incidence des fractures devrait augmenter d'environ 40 % d'ici 2025, et les coûts directs de près de 30 %. Ce scénario illustre clairement l'impact du vieillissement de la population et de la sédentarité croissante.
Une étude menée dans un centre hospitalier universitaire espagnol a montré que les fractures vertébrales ostéoporotiques (FVO) entraînent près d'une hospitalisation par jour : sur une année, une hospitalisation pour FVO a été enregistrée tous les 1,6 jours. L'âge moyen des patients était de 76 ans, et près de huit sur dix étaient des femmes.
Par ailleurs, l’étude a révélé un fait inquiétant : bien qu’un pourcentage important de patients aient déjà des antécédents de fractures de fragilité, seulement 20 % environ recevaient un traitement spécifique contre l’ostéoporose avant leur admission. Autrement dit, de nombreux patients à haut risque sont insuffisamment traités, ce qui augmente la probabilité de nouvelles fractures et de complications graves.
Facteurs de risque de l'ostéoporose et des fractures de fragilité
La probabilité de développer une ostéoporose et de subir une fracture liée à cette maladie dépend d'une combinaison de facteurs personnels, cliniques et liés au mode de vie . Certains sont inévitables, comme l'âge, mais d'autres sont modifiables.
- Âge avancéÀ partir de 50-60 ans, la perte osseuse s'accélère, surtout chez les femmes après la ménopause.
- Sexe féminin et ménopause précoceLa chute brutale du taux d'œstrogènes pendant la ménopause réduit la protection naturelle des os, et si la ménopause survient très tôt, le risque est encore plus grand.
- indice de masse corporelle faible (Personnes très minces) : est associé à une réserve osseuse plus faible et à une plus grande fragilité.
- Mode de vie sédentaire et faible activité physiqueLe manque d'exercice, en particulier d'exercice à impact modéré ou avec mise en charge, favorise la perte osseuse.
- Tabagisme et consommation excessive d'alcoolCes deux habitudes nuisent à la formation osseuse et augmentent le risque de fracture.
- Antécédents personnels ou familiaux de fracture de fragilitéAvoir déjà subi une fracture ostéoporotique est l'un des facteurs prédictifs les plus importants de nouvelles fractures.
- Utilisation prolongée de corticostéroïdes systémiques (glucocorticoïdes) : ces médicaments accélèrent la résorption osseuse et réduisent la formation de nouveaux os.
- Maladies favorisant la perte osseusecomme la polyarthrite rhumatoïde, certaines maladies endocriniennes ou des troubles digestifs qui entravent l'absorption du calcium et de la vitamine D.
Un facteur clé, souvent négligé, est le risque de chute. Dans de nombreux cas, les fractures surviennent après des chutes mineures de sa propre hauteur , parfois dues à une perte d'équilibre ou à de petits trébuchements à domicile. De fait, dans l'étude hospitalière mentionnée, plus de 70 % des fractures vertébrales étaient dues à une chute accidentelle et près de 17 % à un effort excessif modéré.
Les fractures les plus fréquentes sont dues à l'ostéoporose
Les fractures ostéoporotiques sont dites de fragilité osseuse car elles surviennent suite à un traumatisme minime qui ne provoquerait pas de fracture sur un os sain. Bien qu'elles puissent toucher de nombreux os, certaines localisations sont particulièrement fréquentes.
Les fractures vertébrales sont les plus fréquentes. Elles surviennent principalement dans les régions thoracique et lombaire, au niveau de la partie antérieure du corps vertébral, et sont à l'origine des fractures cunéiformes bien connues. Chez les personnes atteintes d'ostéoporose avancée, elles peuvent se produire même après un geste apparemment anodin comme un éternuement ou une forte toux.
Outre les fractures vertébrales, les fractures de l'extrémité supérieure du fémur et de la hanche , les fractures de l'extrémité inférieure du radius (poignet) et les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus sont très fréquentes. Toutes ces fractures sont associées à des chutes de faible énergie, généralement de la même hauteur que la victime.
Dans le cas des fractures vertébrales, leurs conséquences dépassent largement la douleur aiguë initiale. Ces lésions peuvent entraîner une déformation progressive de la colonne vertébrale , une diminution de la taille, une cyphose thoracique marquée, des problèmes respiratoires dus à une réduction de la capacité pulmonaire, des limitations fonctionnelles importantes et une mortalité accrue. En effet, les fractures vertébrales cliniques multiplient par huit le risque de décès, un chiffre comparable à l'augmentation de la mortalité observée après une fracture de la hanche.
Comment se manifestent les fractures vertébrales et comment sont-elles diagnostiquées ?
Le principal symptôme d'une fracture vertébrale ostéoporotique est une douleur vive et intense localisée dans la région de la colonne vertébrale où la lésion s'est produite. Elle apparaît généralement brutalement après une chute, un effort excessif, voire sans cause apparente, et s'aggrave avec le mouvement, la station debout ou la marche, s'améliorant au repos.
De nombreuses fractures peuvent passer inaperçues ou être confondues avec des lombalgies chroniques non spécifiques , surtout lorsque la douleur est modérée et qu'aucun examen ciblé n'est réalisé. À terme, l'accumulation de plusieurs fractures vertébrales peut entraîner une perte de taille importante et une courbure prononcée de la colonne vertébrale.
Pour confirmer ces diagnostics, différents examens d'imagerie sont utilisés. Une radiographie du rachis de profil montre une diminution de la hauteur du corps vertébral de plus de 20 % par rapport aux vertèbres adjacentes, indiquant clairement une fracture par compression ou une fracture cunéiforme.
La tomodensitométrie (TDM) permet une visualisation plus détaillée de la morphologie vertébrale et une évaluation de la compression du canal rachidien, ce qui est très utile en cas de suspicion d'atteinte neurologique ou d'instabilité. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) , quant à elle, aide à distinguer les fractures récentes des fractures anciennes, car elle révèle les modifications du signal osseux associées à un œdème aigu.
En plus des techniques d'imagerie, l'évaluation de la densité minérale osseuse par densitométrie (DXA) , ainsi que les analyses de sang et d'urine, complètent l'étude de l'ostéoporose et permettent d'estimer le risque de nouvelles fractures chez chaque patient.
Conséquences fonctionnelles et sur la qualité de vie
Les fractures liées à l'ostéoporose ne sont pas un événement isolé ; elles entraînent des conséquences à moyen et long terme qui impactent considérablement la vie quotidienne. La douleur persistante, la peur de tomber et les difficultés à marcher ou à accomplir les tâches quotidiennes peuvent engendrer une dépendance et un besoin d'assistance pour les activités de la vie courante.
En cas de fractures vertébrales multiples, la déformation progressive et l'affaissement de plusieurs vertèbres peuvent entraîner une cyphose thoracique sévère, affectant la posture, la respiration et l'équilibre. Ceci augmente le risque de chutes supplémentaires, créant un cercle vicieux de fracture-chute-fracture. Il n'est pas rare que des symptômes dépressifs, voire un isolement social, apparaissent en raison de la perte d'autonomie.
La qualité de vie perçue par le patient diminue proportionnellement au nombre de fractures vertébrales accumulées, et diverses études ont estimé que ce type de fracture est associé à une réduction de l'espérance de vie de plusieurs années , environ six dans certaines analyses, en particulier lorsque les fractures ne sont pas traitées ou que l'ostéoporose sous-jacente est insuffisamment traitée.
Prévention : habitudes de vie et dépistage précoce
La lutte contre les fractures les plus fréquentes dues à l'ostéoporose commence bien avant la première fracture. Idéalement, une bonne réserve osseuse devrait se constituer dès l'enfance et l'adolescence grâce à une alimentation équilibrée et à une activité physique régulière, et ces habitudes devraient être maintenues à l'âge adulte.
Une alimentation riche en calcium de bonne qualité et en protéines en quantité suffisante , associée à une exposition modérée au soleil pour assurer la synthèse de la vitamine D, constitue un pilier essentiel. Il est tout aussi important d'éviter les habitudes nocives telles que le tabagisme ou la consommation excessive d'alcool, qui nuisent manifestement à la santé osseuse.
Quant à l’exercice physique, les activités qui sollicitent le squelette et les muscles (marche rapide, montée d’escaliers, exercices de renforcement musculaire adaptés, etc.) contribuent à maintenir la densité osseuse et à améliorer l’équilibre et la force, deux facteurs déterminants dans la prévention des chutes.
Malheureusement, le modèle actuel d'organisation du travail et des loisirs favorise un mode de vie plus sédentaire, avec de nombreuses heures passées assis et une utilisation intensive des écrans , même chez les très jeunes enfants. Cela a un impact négatif sur la santé de la colonne vertébrale et des os en général, augmentant le risque d'ostéoporose précoce.
Outre les habitudes de vie, le dépistage précoce des personnes à haut risque de fracture est crucial : femmes ménopausées ayant des antécédents de fracture, patients sous corticothérapie prolongée, personnes âgées très minces ou personnes présentant de multiples facteurs de risque. Chez ces personnes, la densité osseuse doit être évaluée par ostéodensitométrie (DXA) et des échelles de risque doivent être utilisées pour déterminer la nécessité d’un traitement médicamenteux.
Traitement pharmacologique de l'ostéoporose avec risque élevé de fracture
Chez tous les patients à haut risque de fracture vertébrale ostéoporotique (FVO) , un traitement pharmacologique doit être systématiquement envisagé, toujours après un bilan clinique complet et des examens complémentaires tels qu'un bilan sanguin, une ostéodensitométrie ou des radiographies. Le choix du médicament est individualisé et tient compte de l'âge, du sexe, du type de fractures antérieures, de la densité osseuse, de la fonction rénale et d'autres facteurs cliniques.
De manière générale, les médicaments disponibles se répartissent en trois grandes catégories : les antirésorptifs (qui réduisent la perte osseuse), les ostéoformateurs ou anabolisants (qui stimulent la formation de nouvel os) et les traitements à double mécanisme d’action . Certaines options à usage plus restreint existent également, comme la calcitonine lors des phases douloureuses aiguës.
Il est important de comprendre que la plupart des recommandations préconisent de commencer par des agents antirésorptifs chez de nombreuses femmes atteintes d'ostéoporose postménopausique, en réservant les anabolisants et les agents doubles aux cas d'ostéoporose sévère ou de risque de fracture très élevé , ou aux situations où le traitement initial s'est avéré insuffisant.
Agents antirésorptifs : ralentissement de la destruction osseuse
Parmi les médicaments antirésorptifs, les bisphosphonates (BP) sont les plus utilisés depuis les années 1980. Ce sont des analogues synthétiques du pyrophosphate qui se lient aux cristaux d'apatite de l'os et bloquent une enzyme clé de la voie du mévalonate (la farnésyl pyrophosphate synthase). Ceci empêche la prénylation de certaines protéines et ralentit l'activité des ostéoclastes, les cellules responsables de la résorption osseuse.
Les bisphosphonates peuvent être administrés par voie orale ou intraveineuse . Leur absorption orale étant faible, il est recommandé de les prendre à jeun avec un verre d'eau du robinet, en évitant les eaux très minéralisées qui pourraient encore réduire leur absorption. Ils sont principalement éliminés par les reins ; il est donc nécessaire de surveiller la fonction rénale avant et pendant le traitement.
Parmi les bisphosphonates les plus couramment utilisés figurent l'acide alendronique (ALE) , l'acide risédronique (RIS), l'acide ibandronique (IBA) et l'acide zolédronique (ZOL). L'ALE et le RIS sont indiqués dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique chez l'homme et de l'ostéoporose induite par les glucocorticoïdes. L'IBA est principalement utilisé pour la prévention des fractures vertébrales, tandis que le ZOL est le plus puissant de tous, avec une efficacité prouvée dans l'ostéoporose postménopausique, masculine et induite par les glucocorticoïdes.
Des études cliniques ont montré que l'ALE peut réduire d'environ 50 % les fractures vertébrales, de la hanche et de l'avant-bras distal chez les femmes atteintes d'ostéoporose densitométrique ou ayant des antécédents de fracture. Il a été démontré que le RIS diminue les fractures vertébrales et non vertébrales, et le ZOL a démontré des réductions de l'incidence des fractures vertébrales et de la hanche allant jusqu'à 70 % et 41 %, respectivement, chez les femmes ménopausées, avec des résultats très similaires chez les hommes.
Concernant leur profil de sécurité, les bisphosphonates sont généralement bien tolérés, mais peuvent provoquer des troubles digestifs et œsophagiens par voie orale, notamment si les recommandations de prise du comprimé avec de l'eau et de maintien en position verticale pendant un certain temps après la prise ne sont pas respectées. Par voie intraveineuse, ils peuvent induire une réaction inflammatoire aiguë transitoire avec fièvre et malaise, une hypocalcémie chez les personnes prédisposées et, dans de rares cas, des réactions d'hypersensibilité ou des arythmies.
Parmi les effets indésirables rares mais pertinents figurent l'ostéonécrose de la mâchoire et la fracture atypique du fémur, notamment après un traitement prolongé. C'est pourquoi une durée minimale de traitement de 4 à 5 ans est généralement recommandée pour les bisphosphonates oraux et d'environ 3 ans pour les bisphosphonates intraveineux, avec une réévaluation ultérieure et, dans certains cas, des périodes d'arrêt thérapeutique ou de « pause médicamenteuse » sous surveillance régulière.
Un autre agent antirésorptif important est le dénosumab (Dmab) , un anticorps monoclonal IgG2 qui cible le ligand RANKL, une molécule essentielle à l'activation et à la survie des ostéoclastes. En se liant à RANKL, il empêche ce dernier de se fixer à son récepteur RANK à la surface de ces cellules, ralentissant ainsi la résorption osseuse.
Le dénosumab est administré par voie sous-cutanée tous les six mois et est indiqué dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique et chez les hommes présentant un risque élevé de fracture . Il a été démontré qu'il réduit significativement les fractures vertébrales cliniques (jusqu'à 69 % à 3 ans), ainsi que les fractures non vertébrales et de la hanche. Des méta-analyses ont montré une augmentation plus importante de la densité minérale osseuse au niveau du rachis et de la hanche qu'avec les bisphosphonates à 12 et 24 mois, bien que la différence en termes de réduction des fractures soit plus modeste.
Un aspect particulièrement important du dénosumab est l' effet rebond qui survient après son arrêt brutal. L'arrêt du traitement peut entraîner une activation massive des ostéoclastes et des ostéomorphes accumulés, avec une augmentation très rapide du remodelage osseux et une hausse significative du risque de fractures vertébrales multiples, pouvant concerner 10 à 11 % des patients sous traitement prolongé.
C’est pourquoi, lors de l’instauration d’un traitement par dénosumab, il est généralement recommandé de le poursuivre pendant une longue période (au moins 5 à 10 ans selon l’âge et le profil de risque). Si un arrêt est décidé, une transition contrôlée vers des bisphosphonates puissants, administrés par voie orale ou intraveineuse (par exemple, l’acide zolédronique), doit être mise en place afin de stabiliser l’effet et d’éviter un effet rebond. Comme pour les bisphosphonates, des cas d’ostéonécrose de la mâchoire, de fractures atypiques du fémur et d’hypocalcémie ont été rapportés, bien que relativement rares.
Hormonothérapie et modulateurs sélectifs des récepteurs d'œstrogènes
Les œstrogènes inhibent directement la résorption osseuse et contribuent au maintien, voire à une légère augmentation, de la densité minérale osseuse, réduisant ainsi le risque de fracture. Pendant des années, le traitement hormonal substitutif (THS), à base d'œstrogènes seuls ou associés à des progestatifs, a constitué le traitement de première intention de l'ostéoporose post-ménopausique.
Cependant, au fil du temps, il a été constaté qu'une utilisation prolongée d'un traitement hormonal substitutif (THS) était associée à un risque accru d'événements thromboemboliques , cardiovasculaires et cérébrovasculaires, ainsi qu'à une incidence accrue de cancer du sein. À l'inverse, une diminution du risque de fracture de la hanche et de cancer colorectal a été observée ; le rapport bénéfice-risque doit donc être évalué avec une grande prudence.
Actuellement, l'hormonothérapie est principalement réservée aux femmes ménopausées présentant des symptômes vasomoteurs intenses (bouffées de chaleur, insomnie, troubles de l'humeur) ou un syndrome climatérique important, et il est recommandé de l'utiliser sur de courtes périodes, en ajustant la dose et la durée au minimum nécessaire.
Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) constituent un groupe apparenté. Ce sont des médicaments qui se lient au récepteur des œstrogènes et agissent comme agonistes ou antagonistes partiels selon le tissu. Dans notre contexte, les plus fréquemment utilisés pour l'ostéoporose postménopausique sont le raloxifène et le bazédoxifène.
Le raloxifène exerce un effet agoniste sur l'os, contribuant à réduire la résorption osseuse , et, inversement, agit comme antagoniste au niveau du sein et de l'utérus, ce qui diminue le risque de cancer du sein hormono-dépendant. Des études ont montré une réduction allant jusqu'à 40 % des fractures vertébrales après deux ans de traitement et un bénéfice net chez les femmes ayant déjà subi une fracture, comparativement au placebo.
Ce médicament est indiqué pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose vertébrale chez les femmes ménopausées , bien que son utilisation soit limitée par le risque accru de thrombose veineuse profonde et d'accident vasculaire cérébral ; il doit donc être envisagé avec prudence chez les femmes ayant des antécédents de maladie vasculaire.
Le bazédoxifène partage un mécanisme d'action similaire et peut être utilisé seul ou en association avec des œstrogènes chez les femmes ménopausées présentant un risque élevé de fractures et souffrant de symptômes ménopausiques importants. En association, il vise à traiter à la fois l'ostéoporose et les bouffées de chaleur, tout en minimisant les risques pour le sein et l'endomètre. Il est contre-indiqué chez les femmes ayant des antécédents de maladie thromboembolique veineuse.
Calcitonine : son utilisation est actuellement très restreinte.
La calcitonine humaine ou de saumon est un peptide de 32 acides aminés produit par la glande thyroïde qui se lie aux ostéoclastes, inhibant ainsi la résorption osseuse. Son utilisation pour le traitement de l'ostéoporose a été approuvée dans les années 1980 et 1990, par voie parentérale et par inhalation.
Des études ont montré une stabilisation, voire une légère augmentation, de la masse osseuse vertébrale avec l'administration parentérale et une réduction du risque de fractures vertébrales avec la formulation inhalée, bien que cette dernière soit environ 40 % moins puissante que la forme parentérale. De plus, la calcitonine a démontré un effet analgésique significatif chez les patients souffrant de fractures vertébrales aiguës douloureuses.
Cependant, son utilisation dans l'ostéoporose chronique est actuellement très limitée en raison de l'existence d'alternatives beaucoup plus efficaces et plus sûres. Elle est principalement réservée aux fistules vasculaires aiguës accompagnées de douleurs intenses , notamment lorsqu'elles sont associées à une hypercalcémie, et dans certains cas de syndrome douloureux régional complexe durant les premières semaines de traitement.
Une formulation de spray nasal a été retirée du marché espagnol après l'observation d'un risque potentiellement accru de cancer de la prostate, ce qui a contribué à réduire encore son utilisation en pratique clinique courante.
Agents ostéoformateurs : stimulent la formation de nouveaux os
Les médicaments ostéoformateurs ou anabolisants sont principalement utilisés dans les cas d'ostéoporose sévère avec un risque très élevé de fracture , ou chez les patients ayant déjà subi de multiples fractures malgré un traitement antirésorptif. Leur principal objectif est de stimuler la formation de nouvel os, augmentant ainsi la densité minérale osseuse et la résistance mécanique.
Le tériparatide est le fragment actif 1-34 de l'hormone parathyroïdienne humaine (PTH). Administré par voie sous-cutanée de façon intermittente, il stimule directement les ostéoblastes, augmente la réabsorption rénale du calcium et l'excrétion du phosphate, et améliore l'absorption intestinale du calcium, ce qui, ensemble, favorise un effet anabolisant marqué sur le squelette.
Ce médicament est utilisé à la dose de 20 microgrammes par jour pendant une durée maximale de 24 mois et est indiqué chez les femmes ménopausées et les hommes présentant un risque élevé de fracture , ainsi que dans le traitement de l'ostéoporose associée à un traitement prolongé par glucocorticoïdes. Il a été démontré qu'il réduit significativement les fractures vertébrales et non vertébrales et pourrait également diminuer le risque de fracture de la hanche, bien que des études complémentaires soient nécessaires pour le confirmer.
Comparativement aux bisphosphonates comme l'acide alendronique ou l'acide risédronique, le tériparatide permet une augmentation plus importante de la densité osseuse vertébrale et une réduction plus significative du volume osseux chez certains patients. Après 24 mois de traitement, le passage à un agent antirésorptif est recommandé pour consolider et maintenir les gains de densité obtenus grâce à la thérapie anabolisante.
Les effets indésirables les plus fréquents du tériparatide incluent une hypercalcémie légère, des nausées, des vertiges, des céphalées et des crampes aux jambes. Des études chez les rongeurs ont montré une augmentation de l'incidence des ostéosarcomes, mais ces résultats n'ont pas été reproduits chez l'humain . Par conséquent, son utilisation est déconseillée chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique sévère, de tumeurs osseuses ou de métastases, ou ayant déjà reçu une radiothérapie osseuse.
Plus récemment, l'abaloparatide est apparu : un peptide synthétique analogue au peptide apparenté à la PTH (PTHrP), doté d'un effet anabolisant similaire à celui du tériparatide mais présentant une plus grande sélectivité pour le récepteur PTH1. Il est administré par voie sous-cutanée à une dose de 80 microgrammes par jour pendant 18 mois.
Lors d'essais cliniques, ce traitement a permis de réduire de 86 % les fractures vertébrales et de 43 % les fractures non vertébrales par rapport au placebo après 18 mois. Approuvé par l'Agence européenne des médicaments, il est désormais disponible en Espagne et offre une option thérapeutique supplémentaire aux patients atteints d'ostéoporose très sévère.
Romosozumab : un médicament à double action (anabolisant et antirésorptif)
Le romosozumab (RMZ) est un anticorps monoclonal humanisé de type IgG2 dirigé contre la sclérostine, une protéine produite par les ostéocytes qui agit comme antagoniste de la voie Wnt, voie essentielle à la régulation du remodelage osseux. En inhibant la sclérostine, le romosozumab stimule l'activité ostéoblastique (formation osseuse) et, simultanément, réduit la résorption osseuse, ce qui en fait un agent à double action.
Ce traitement est administré par deux injections sous-cutanées de 105 mg le même jour, pour une dose totale de 210 mg par mois, pendant une durée maximale de 12 mois. À l'issue de ce traitement, il est essentiel d'instaurer un traitement antirésorptif d'entretien (par exemple, des bisphosphonates ou du dénosumab) afin de consolider les gains de masse osseuse et de prolonger la protection contre les fractures.
Des études ont montré que le romosozumab peut réduire le risque relatif de nouvelles fractures vertébrales d'environ 73 % à 24 mois par rapport au placebo (y compris le passage à un autre agent antirésorptif). Une réduction de 37 % des fractures cliniques (vertébrales et non vertébrales) à 12 mois a également été observée par rapport au placebo.
Lors d'études comparatives directes, le romosozumab a permis d'obtenir des augmentations de densité minérale osseuse supérieures à celles du tériparatide et de l'acide alendronique au niveau du rachis lombaire et du fémur. Par rapport à l'acide alendronique, il a réduit le risque de fractures vertébrales de 37 % à 12 mois. Après le passage du romosozumab à l'acide alendronique, une réduction de 48 % des fractures vertébrales a été observée à 24 mois, ainsi qu'une réduction de 19 % des fractures non vertébrales et de 38 % des fractures de la hanche par rapport à l'acide zolédronique dans certaines analyses.
Le romosozumab est indiqué chez les femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose sévère et présentant un risque très élevé de fracture ; certaines recommandations le préconisent en première intention dans ces cas extrêmes. Ses effets indésirables les plus fréquents sont bénins (rhinopharyngite, réactions cutanées locales, hypocalcémie). Des cas d'ostéonécrose de la mâchoire et de fractures atypiques du fémur ont également été rapportés, bien que de façon sporadique.
Il convient de noter que certaines études ont mis en évidence une légère augmentation des événements cardiovasculaires chez les patients traités par romosozumab comparativement à d'autres médicaments, tandis que d'autres essais, comme l'étude FRAME menée auprès de plus de 7 000 femmes ménopausées, n'ont montré aucune différence significative par rapport au placebo. Actuellement, la notice du produit déconseille son utilisation chez les patients ayant des antécédents récents d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral.
Stratégies de traitement séquentielles et combinées
En pratique clinique, la prise en charge à long terme de l'ostéoporose nécessite souvent des modifications de traitement et des stratégies séquentielles afin d'optimiser les résultats, de minimiser les effets indésirables et de s'adapter à l'évolution de la maladie. Le traitement séquentiel consiste à administrer successivement des médicaments ayant des mécanismes d'action différents, tandis que la thérapie combinée implique l'utilisation simultanée de deux médicaments différents.
Il arrive fréquemment qu'un patient sous dénosumab nécessite un traitement anabolisant en raison d'une réponse insuffisante ou d'une fracture récente. Dans ces cas, l'arrêt brutal du dénosumab est déconseillé du fait du risque d'effet rebond ; il est préférable de poursuivre le traitement et d'y ajouter du tériparatide. Des études telles que DATA ont démontré que l'association de dénosumab et de tériparatide augmente la densité minérale osseuse (DMO) de la colonne vertébrale davantage que chaque médicament pris isolément, sans augmentation significative des effets indésirables.
Une autre approche courante consiste en un traitement anabolisant suivi d'un agent antirésorptif . Par exemple, après un traitement par tériparatide ou romosozumab, un bisphosphonate ou du dénosumab est instauré afin de maintenir, voire d'améliorer, la densité minérale osseuse (DMO) obtenue et de stabiliser le risque de fracture. Cette séquence a démontré des résultats très positifs en termes de préservation de la masse osseuse au niveau du rachis et de la hanche.
Le passage d'un agent antirésorptif à un autre est également envisagé, par exemple d'un bisphosphonate oral à un bisphosphonate intraveineux plus puissant, ou d'un bisphosphonate au dénosumab, en fonction de la réponse obtenue et des caractéristiques du patient. Dans le cas particulier d'un passage du dénosumab à un bisphosphonate , il est généralement recommandé d'opter pour l'acide zolédronique ou un autre bisphosphonate puissant comme traitement de « verrouillage », notamment si le patient est sous dénosumab depuis plus de 2,5 ans ou si un risque élevé de fracture persiste.
La thérapie combinée est généralement réservée aux cas d'ostéoporose très sévère avec risque extrême de fracture, où l'association de produits tels que le tériparatide et le dénosumab est justifiée. Des méta-analyses comparant cette association à la monothérapie ont mis en évidence des augmentations plus importantes de la densité minérale osseuse (DMO) au niveau du rachis sans augmentation significative des effets indésirables, bien que l'expérience à long terme reste limitée.
De manière générale, la planification du traitement, la durée de chaque médicament, les transitions possibles entre eux et l'indication des combinaisons doivent toujours être abordées au cas par cas, avec une surveillance étroite de la densité osseuse, des antécédents de fractures et des éventuels effets indésirables.
La réalité actuelle est que les fractures vertébrales, de la hanche, du poignet et de l'humérus dues à l'ostéoporose constituent une épidémie silencieuse qui s'aggrave avec le vieillissement de la population et la sédentarité croissante. Heureusement, nous disposons d'un large éventail d'options thérapeutiques et de stratégies de prévention efficaces. Un diagnostic précoce, la correction des facteurs de risque, l'utilisation judicieuse de médicaments antirésorptifs, anabolisants et à double action, ainsi qu'un suivi structuré permettent de réduire significativement le nombre de fractures, d'améliorer la qualité de vie et de prévenir une grande partie de la morbidité et de la mortalité associées à l'ostéoporose.